Principale réforme sanitaire du régime Yayi, le Régime d’Assurance Maladie Universelle (Ramu), lancé depuis décembre 2011, suscite dans sa forme actuelle nombre d’interrogations. Sa conception ? Sa mise en œuvre? Où en sommes-nous réellement? Enquête.
Assurance-maladie que de nom. Constituées avec le Financement basé sur les résultats (Fbr) – dont les résultats sont pour l’instant mitigés – les principales réformes sanitaires du Gouvernement de la Refondation, dont le Régime d’Assurance Maladie Universelle (Ramu) «opérationnalisé» depuis décembre 2011, n’est, dans sa forme actuelle, qu’une assurance-maladie de nom. Il n’est assurance-maladie que sur les lèvres de quelques sbires du régime et des artistes – propagandistes malgré eux – capables de vanter les mérites de ce qu’ils ne maitrisent pas eux-mêmes. S’il est vrai qu’il y a de la volonté politique, comme l’a affirmé dimanche dernier la ministre de la Santé, sur le plateau de la chaîne de télévision privée Canal 3, il est également vrai que cette seule volonté ne peut être la couverture santé pour tous les Béninois. Dans sa conception actuelle, le Ramu, «gage d’une meilleure santé pour une prospérité partagée», se démarque, et cela de façon négative, des expériences des autres pays africains. «Les mutuelles jouent un rôle très limité, au profit de nouvelles entités étatiques», soulignent des experts de la Banque Mondiale, dans un rapport – N°0357/PRPSS/2013 – daté du 12 août 2013 et intitulé «aide-mémoire» sur le système sanitaire, précisément sur le Projet de Renforcement de la Performance du Système de Santé. Aussi, faut-il le préciser, contrairement au Sénégal, au Ghana et au Rwanda, qui subventionnent à plus de 50% l’adhésion à leur Régime d’assurance-maladie, aucune subvention n’est prévue pour l’adhésion des personnes ‘’informelles non-pauvres’’. Ces dernières, qui représentent 70% de la population béninoise, doivent débourser 1.000 F Cfa comme frais d’adhésion. Comparaison n’est pas raison ; mais il faut souligner que le Bénin a calqué son Ramu sur le modèle rwandais.
Aucune feuille de route
Où en sommes-nous, concrètement, dans la mise en œuvre du Ramu au Bénin? «En dehors de l’enrôlement à marche forcée de certains groupes bénéficiaires (les indigents autrefois pris en charge par le Fonds Sanitaire des Indigents – Fsi), peu de choses sont en place», note le rapport de la Banque Mondiale. Des questions subsistent, sur les critères de sélection des indigents qui ont été enrôlés, et sur ce à quoi vont servir les Fonds du Fsi, transférés à l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (Anam). Il n’existe aucune règle sur les modalités de remboursement des formations sanitaires par le Ramu ; les modalités d’encaissement des cotisations ne sont pas définies. Il n’existe pas, non plus, de stimulation financière du Ramu, encore moins de Plan de financement. Jusqu’à aujourd’hui, il n’existe pas encore de législation pour encadrer le Ramu. En clair, il n’y a, jusque-là, pas de feuille de route définissant une stratégie claire de mise en œuvre du système de couverture sociale maladie.
«Icc-services Bis» ?
S’il n’est pas une mauvaise chose en soi, le Ramu, dans son design et sa mise en œuvre au Bénin, inquiète. Le rôle limité des mutuelles, au profit de l’Etat, n’est pas de nature à rassurer les populations sur l’utilisation de leurs cotisations. Et d’ailleurs, pour certains Béninois, le Ramu n’est qu’un «Icc-Services bis». Cette affaire de placement d’argent s’est révélée, à son éclatement en juillet 2010, être une escroquerie d’envergure nationale, de près de 150 milliards de F Cfa, ayant fait des milliers de victimes. La responsabilité de certains membres du Gouvernement d’alors, notamment l’ex-ministre de l’Intérieur, avait été mise en cause. Le manque d’infrastructures adéquates, le manque ou la surexploitation des équipements dans les hôpitaux et centres de santé, ne rassurent en rien les populations sur le Ramu.
«Son attelage avec la propagande pour la révision de la Constitution du 11 décembre 1990 et les échecs successifs du gouvernement dans la mise en œuvre de ses réformes, appellent, selon Dieudonné Lokossou, responsable syndical de grande réputation, les travailleurs à la vigilance et au doute permanent». De plus, sur la somme de 1.000 F Cfa perçue par mois auprès des personnes ‘’informelles non-pauvres’’, comme frais d’adhésion, «les mutuelles existantes confirment avoir du mal à percevoir plus de 250 F Cfa par mois». Cela suscite d’autres inquiétudes. Notamment sur ce à quoi sert le reste du montant de la cotisation des adhérents. Trop d’incohérences et de ratés, qui font planer des incertitudes. Par exemple, la Banque Mondiale menace de reconsidérer son appui à la couverture sociale maladie du Bénin.
Cafouillage
Dans la mise en œuvre de sa principale réforme sanitaire, le Gouvernement semble utiliser des méthodes peu indiquées, en matière de mise en œuvre de projets. Celles de «partir à tête baissée, quitte à faire un demi-tour qui dépasse souvent la marche arrière», comme ce fut le cas pour la plupart des réformes engagées sous ce régime Yayi. Du Programme de Vérification des Importations, dite de nouvelle génération, au Port, à la révision de la Constitution, en passant par la Liste électorale permanente informatisée (Lépi). Et, malgré les échecs successifs essuyés par le Gouvernement, dans la mise en œuvre de ces différentes réformes, et les goulots d’étranglement existants au niveau de celle du Ramu, rien de nouveau. La ministre de la Santé, Dorothée Kindé Gazard, a récemment affirmé qu’on ne pouvait pas attendre des études pour mettre en œuvre la réforme au risque de ne jamais l’opérationnaliser. Et comme pour corriger le tir, à cette mise en œuvre précipitée du Ramu, elle fait réaliser des missions internationales pour, semble-t-il, corriger les erreurs.
Mais, on s’étonne de constater que les recommandations de ces missions ne sont jamais appliquées. Cas de la proposition d’une feuille de route, pour la mise en œuvre du Ramu, par la mission P4H de février 2012, pas encore mise en œuvre. Selon certaines indiscrétions, malgré les menaces de suspension de son aide, les propositions des experts de la Banque Mondiale, pour aider à une bonne mise en œuvre du Ramu, ne sont pas appliquées. Alors que le Gouvernement continue d’investir dans la propagande. Toute chose qui est loin de déplaire à nos artistes – chanteurs et comédiens – qui se sont trouvés une nouvelle source d’inspiration.
Les incohérences se mêlant au cafouillage, le Ramu censé être le «ciment d’unification, instrument de paix et de cohésion», est une réforme gouvernementale fort louable, mais très mal-ficelée.
